نموذج الاتصال

خدمات "ضمان" الرقمية

English

نحن هنا لمساعدتك في أي طلبات أو استفسارات. يرجى التواصل معنا باستخدام النموذج أدناه.

نوع الطلب

من فضلك اختر نوع الطلب.

نوع المعاملة *

عدد الموظفين الصحيح *

عدد المعالين الصحيح

لست صاحب الوثيقة؟ *

نعم

لا

معلومات عن حامل بوليصة التأمين

اسم حامل الوثيقة *

رقم الهاتف لحامل وثيقة التأمين الصحي*

البريد الإلكتروني لحامل وثيقة التأمين الصحي

معلومات عن المقدم

اسم للمتقدم *

البريد الإلكتروني للمتقدم *

رقم الهاتف للمتقدم*

تعليقات

قد أدخلت من 8000 حرفا

تحميل المرفقات

تحميل المرفقات*

#	اسم الملف	حجم (كيلو بايت)	العمل
لا توجد مستندات مرفقة

قم بإدخال الأحرف المبيّنة في الصورة على اليمين مع مراعاة أحجام الأحرف. *

<option value="" class="transactionType transaction_type_select"></option>
	
		
		
			<option id="1" class="tx-type-option 1"
				value="1">
				
				وثيقة تأمين صحي جديدة
			</option>
		
		
		
	
		
		
			<option id="2" class="tx-type-option 1"
				value="2">
				
				تجديد وثيقة تأمين صحي
			</option>
		
		
		
	
		
		
			<option id="3" class="tx-type-option 2"
				value="3">
				
				وثيقة تأمين صحي جديدة
			</option>
		
		
		
	
		
		
			<option id="4" class="tx-type-option 2"
				value="4">
				
				تجديد وثيقة تأمين صحي
			</option>
		
		
		
	
		
	
		
		
			<option id="6" class="tx-type-option 3"
				value="6">
				
				وثيقة تأمين صحي جديدة
			</option>
		
		
		
	
		
		
			<option id="7" class="tx-type-option 3"
				value="7">
				
				تجديد وثيقة تأمين صحي
			</option>
		
		
		
	
		
	
		
		
			<option id="9" class="tx-type-option 4"
				value="9">
				
				إضافة مشترك جديد
			</option>
		
		
		
	
		
		
			<option id="10" class="tx-type-option 4"
				value="10">
				
				تعديل بيانات مشترك
			</option>
		
		
		
	
		
		
			<option id="11" class="tx-type-option 4"
				value="11">
				
				حذف مشترك
			</option>
		
		
		
	
		
		
			<option id="12" class="tx-type-option 4"
				value="12">
				
				تأشيرة الزيارة
			</option>
		
		
		
	
		
		
			<option id="13" class="tx-type-option 4"
				value="13">
				
				شهادة استمرارية
			</option>
		
		
		
	
		
	
		
	
		
		
			<option id="16" class="tx-type-option 5"
				value="16">
				
				اشتراك جديد
			</option>
		
		
		
	
		
		
			<option id="17" class="tx-type-option 5"
				value="17">
				
				تجديد اشتراك
			</option>
		
		
		
	
		
		
			<option id="18" class="tx-type-option 5"
				value="18">
				
				تعديل بيانات مشترك
			</option>
		
		
		
	
		
		
			<option id="19" class="tx-type-option 5"
				value="19">
				
				حذف مشترك
			</option>
		
		
		
	
		
		
			<option id="20" class="tx-type-option 6"
				value="20">
				
				General Inquiry & Suggestion
			</option>
		
		
		
	
		
		
			<option id="21" class="tx-type-option 7"
				value="21">
				
				Refund
			</option>
		
		
		
	
		
		
			<option id="22" class="tx-type-option 8"
				value="22">
				
				Hayakom
			</option>
		
		
		
	
		
		
			<option id="23" class="tx-type-option 9"
				value="23">
				
				وثيقة تأمين صحي جديدة
			</option>
		
		
		
	
		
		
			<option id="24" class="tx-type-option 9"
				value="24">
				
				تجديد وثيقة تأمين صحي
			</option>