المعايير المحلية تُستخدم لتكوين وضع ربع سنوي لمزوّدي الخدمات، وذلك للمقارنة مع الأسواق ومع أقرانهم المحتملين، وهي تمثّل تحدياً، لكن يمكن تحقيقها لتحفيز عملية التطوير في مجالات معين لمزوّدي الخدمات الذين يتراجعون في الأداء ويرغبون في مواكبة مزوّدي الخدمات الآخرين الذين يقدمون مستويات جيدة من الأداء.
المعايير الدولية تُستخدم لغرض المقارنة فقط ولا تُستخدم لتصنيف أداء المزوّد، ويتم الحصول على المعايير الدولية من سجلات البيانات الإكلينيكية، والجهات التي تقوم بالدفع مثل معايير CMS MIPS للجودة (www.cms.gov)، والمعتمدون مثل اللجنة الوطنية لضمان الجودة NCQA (www.ncqa.org)، ومجموعة بيانات ومعلومات فعالية الرعاية الصحية HEDIS.
نحن نقوم بحساب وتجميع النتائج على مستوى الأسواق، ومع ذلك، فإن تقاريرنا توفّر القدرة على عرض أداء المزوّد ليس فقط من خلال “النوع” ولكن أيضاً من خلال “التكوين” (بناءً على خصائص المنشأة المماثلة).
إن الطبيب يتحمّل مسؤولية أخذ الوقت الكافي لتثقيف المريض حول حالته الطبية، ولكن مع التثقيف المناسب سيكون هناك عدد قليل جداً من الحالات الاستثنائية التي لن يلتزم فيها المرضى، والتي لن تؤثر على مستوى الدرجات.
تم توضيح منهجية تعديل المخاطر بالتفصيل في دليل مواصفات قياس الجودة والأداء الطبي (MQP)، ويمكن مشاركة المتغيرات المهمة التي تؤثر على النتيجة المعدلة للمخاطر لأي مقياس محدّد عند الطلب، وعلى الرغم من ذلك لن يكون من الممكن إعادة إنشاء نتائج محدّدة خاصة بمزوّد الخدمة بدون نتائج مزوّدي الخدمة الآخرين.
تعديل المخاطر يسمح بإجراء مقارنة “من طرف إلى طرف” بين مزوّدي الخدمة من خلال ضبط الاختلافات في نوعية حالات المرضى، والهدف هو عزل أداء المزوّد في مقياس ما عن عوامل الخطر الأخرى للمرضى، مثل تركيبة العمر والنوع.
التفاصيل المتعلقة بمواصفات القياس، ومنهجية تعديل المخاطر، وتجميع الدرجات والتفاصيل المهمة الأخرى جميعها متوفّرة في دليل المواصفات القياسية للجودة الطبية والأداء (MQP).
نعم، يتم اختيار المقاييس من أنظمة ضمان الجودة المعترف بها دولياً مثل اللجنة الوطنية لضمان الجودة (الولايات المتحدة الأمريكية) ووكالة أبحاث الرعاية الصحية والجودة (الولايات المتحدة الأمريكية) ولجنة جودة الرعاية (المملكة المتحدة) وما إلى ذلك، وقد تم التحقّق من صحة جميع المقاييس الإكلينيكية بواسطة الأحدث أدلة من خلال المجلس الاستشاري، مراجعات كوكرين، ويتم تعديل مقاييس النتائج حسب المخاطر باستخدام منهجية موثوقة ومختبرة.
لدينا عملية موحدة لاختيار المقاييس، والتطوير، والقياس، والمراجعة ودورة الصيانة، ويتم تحديث البيانات مرتين في السنة، تستمر إضافة مقاييس جديدة وإلغاء المقاييس القديمة طوال فترة البرنامج بناءً على الممارسة الحالية واحتياجات الأسواق.
ينصبّ التركيز على جعل الأداء يتميز بالشفافية (أي "المستند إلى الأدلة") لمزوّدي الخدمات ومساعدتهم على تحديد مجالات تطوير وتحسين الخدمات الخاصة بهم.
نحن نراقب أداء مزوّدي الخدمات من خلال مجموعة واسعة من المعايير السريرية والهيكلية والمالية في منشآت الرعاية الصحية المختلفة، كما أننا نشارك ونناقش نتائج الأداء على أساس نصف سنوي، والغرض من ذلك هو تقديم ملاحظات في الوقت المناسب حول النقاط المتعلقة بتحسين الجودة، وبالتالي دعم الرفع التدريجي لمستويات جودة النظام الصحي في أبوظبي، ويشارك مزوّدو الخدمات في هذا البرنامج لأنه يوفّر أفكاراً مفيدة لأدائهم، ويمنحهم فرصة لتقديم الملاحظات واتخاذ الإجراءات المناسبة.
الرسوم المعقولة والعُرفية تشير إلى متوسط سعر معاملة معينة عبر شبكة مزوّدي الخدمات لبرنامج محدّد، وتقوم ضمان بتطبيق أسعار الرسوم المعقولة والعُرفية على المطالبات المتكبدة من شبكة البرنامج حيث يمكن أن تكون الأسعار خارج الشبكة مرتفعة للغاية وستؤثّر على قسط تجديد وثيقة التأمين، لهذا السبب وللحفاظ على التوازن بين الحصول على العلاج وتكلفته، سيكون الدفع على أساس أسعار الرسوم المعقولة والعُرفية (R&C) وليس على التكلفة الفعلية من الجانب الخاص للمشترك.
قد يُطلب منك تقديم مستندات إضافية اعتمادًا على طبيعة مطالبتك مثل الوصفة الطبية وتقارير الشرطة وشهادة الوفاة ونموذج الإحالة ونسخة التأشيرة وتذكرة الطيران.
قد يُطلب منك تقديم مستندات إضافية اعتمادًا على طبيعة مطالبتك مثل الوصفة الطبية وتقارير الشرطة وشهادة الوفاة ونموذج الإحالة ونسخة التأشيرة وتذكرة الطيران.
يمكنك تقديم مطالبة السداد الخاصة بك إما من خلال تطبيق ضمان أو موقع ضمان.
نحن نشجع الأعضاء على طلب العلاج لدى موفري خدمات الشبكة للحصول على أقصى قدر من فوائد وثيقتك. ومع ذلك، في حالة عدم إمكانية تجنب الذهاب إلى موفري خدمات غير تابعين للشبكة، فقد لا يحصل العضو على الحصة الكاملة من التكلفة لدى مزود خدمة غير تابع للشبكة إذا كانت تكلفة خدمة معينة لهذا المزود أعلى من مقدمي الخدمة الآخرين في بلدك شبكة الخطة.
يمكن أن تساعدك السيناريوهات التالية على الفهم:
تم توضيح ذلك أدناه، بالنسبة للحالة التي يتم فيها تطبيق تأمين مشترك بنسبة 20% على جميع الخدمات المغطاة في مقدم الخدمة خارج الشبكة: مثال – البحث والتطوير: ضع في اعتبارك أن تكلفة عملية جراحية معينة تبلغ 1000 درهم إماراتي في مستشفى تابع للشبكة.